“陽(yáng)了”卻被拒賠 新冠保險(xiǎn)遇上理賠難
調(diào)查| “陽(yáng)了”卻被拒賠!新冠保險(xiǎn)遇上理賠難,咋辦?
“新冠病毒感染之后,因?yàn)镃T照影沒(méi)有肺炎表現(xiàn),就被保險(xiǎn)公司拒賠了。”剛經(jīng)歷了一場(chǎng)風(fēng)波,購(gòu)買(mǎi)了新冠保險(xiǎn)的韓先生理賠時(shí)氣不打一處來(lái)。
隨著防疫政策的優(yōu)化調(diào)整,曾經(jīng)熱銷的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品新冠保險(xiǎn)理賠投訴層出不窮。
現(xiàn)象
新冠險(xiǎn)拒賠理由花式百出
“投保時(shí)說(shuō)好的確診就賠付,理賠時(shí)卻不算數(shù)了?!表n先生最近“陽(yáng)”了后,想起幾個(gè)月前買(mǎi)過(guò)一份新冠保險(xiǎn),按照要求提交了CT等材料,卻得到了拒賠的回復(fù),原因是“CT照沒(méi)有肺部受傷影像的表現(xiàn)”。這讓他十分意外:“沒(méi)有影像表現(xiàn)并不代表我沒(méi)有感染?!睅追瑴贤ㄖ?,保險(xiǎn)公司依然堅(jiān)持無(wú)法理賠,好幾天拉鋸式申訴讓他有些疲憊:“就當(dāng)花錢(qián)買(mǎi)教訓(xùn)了。”
隨著新冠陽(yáng)性患者增多,不少曾經(jīng)購(gòu)買(mǎi)新冠保險(xiǎn)的消費(fèi)者發(fā)現(xiàn)理賠變得十分困難。在一家投訴平臺(tái)上,記者以“新冠險(xiǎn)”作為關(guān)鍵詞搜索,隨即出現(xiàn)2000余條投訴,多數(shù)集中在去年12月。根據(jù)投訴網(wǎng)友的反饋,保險(xiǎn)公司拒賠的理由包括憑抗原或核酸檢測(cè)結(jié)果不算確診、缺乏醫(yī)院出具的診斷證明、沒(méi)有感染到肺部等。很多網(wǎng)友費(fèi)盡心思獲得相關(guān)材料后,還是被告知資料不全,甚至出現(xiàn)理賠員不接聽(tīng)電話的情況。
比如,有投保人表示排大隊(duì)去醫(yī)院終于開(kāi)到了陽(yáng)性報(bào)告,但報(bào)告沒(méi)有具體標(biāo)注測(cè)量的CT值,而保險(xiǎn)公司要求理賠材料中提供CT值大于35的核酸報(bào)告、CT檢查報(bào)告以及診斷證明、驗(yàn)血結(jié)果等材料,且缺一不可。
北京市民任女士去年5月為常出差的丈夫購(gòu)買(mǎi)了一款69元的新冠保險(xiǎn),主要看中的是3000元隔離津貼保障。12月丈夫抗原檢測(cè)陽(yáng)性后,她抱著試一試的態(tài)度咨詢保障條款是否有變化。她當(dāng)時(shí)并沒(méi)有直接申請(qǐng)理賠,只是簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)咨詢,但保險(xiǎn)公司內(nèi)部多方輾轉(zhuǎn)遲遲沒(méi)有明確回應(yīng)。4天時(shí)間,她打了十多個(gè)電話,才有保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員回復(fù)“無(wú)法理賠”。
“現(xiàn)在都不實(shí)行隔離措施了,那之前制定的隔離險(xiǎn)保障條款沒(méi)有任何意義,保險(xiǎn)公司不跟著國(guó)家政策調(diào)整規(guī)則,擺明了就是不想賠付?!比闻繉?duì)這次投保經(jīng)歷感到十分無(wú)奈。
吐槽
險(xiǎn)企“玩文字游戲”引不滿
記者查看相關(guān)投訴發(fā)現(xiàn),投保人基本就理賠細(xì)則與保險(xiǎn)公司進(jìn)行拉扯,購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳“確診即賠”,但條款中基本都對(duì)確診有著嚴(yán)格的要求,無(wú)論是輕癥、重癥、危重癥,至少都要求二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院出具診斷證明,有些產(chǎn)品還有更高的賠付門(mén)檻。
此外,有新冠病毒傳染病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳頁(yè)面表示“隔離即賠付”,但實(shí)際條款中則強(qiáng)調(diào)區(qū)分居家隔離、集中隔離、強(qiáng)制集中隔離等概念,消費(fèi)者理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)不滿足要求。
引發(fā)更多投保者共鳴的是,部分保險(xiǎn)公司在宣傳時(shí)玩“文字游戲”,花言巧語(yǔ)地引誘投保。
“從投保時(shí)我們就落入了文字游戲圈套中?!蓖瑯颖痪苜r的趙先生說(shuō),保險(xiǎn)約定的責(zé)任前提是“確診”,但保險(xiǎn)公司在“確診”標(biāo)準(zhǔn)上做文章,而且條款中保障的是“新冠肺炎”,毒性變?nèi)鹾蠖鄶?shù)人并未感染到肺部,想得到賠償似乎是不可能的了。
記者注意到,防疫“新十條”發(fā)布后,面對(duì)逐漸增大的賠付壓力,多家保險(xiǎn)公司近期緊急下架了新冠保險(xiǎn),不少曾在各大平臺(tái)上熱銷的多款“確診即可申請(qǐng)賠付”新冠險(xiǎn)產(chǎn)品,均已下架或顯示“售罄”。
趨勢(shì)
保險(xiǎn)需求向重癥轉(zhuǎn)移
為何新冠保險(xiǎn)理賠投訴這么多?在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)專家看來(lái),對(duì)理賠材料、保險(xiǎn)條款等內(nèi)容理解不一致,是產(chǎn)生理賠糾紛的重要原因。
北京工商大學(xué)教授王緒瑾認(rèn)為,理賠爭(zhēng)議的根源在于兩個(gè)方面:銷售者對(duì)條款沒(méi)有解釋清楚,或者不愿意解釋清楚;投保人對(duì)條款沒(méi)看明白或者沒(méi)有認(rèn)真去看。保險(xiǎn)公司應(yīng)該盡到充分的告知義務(wù),投保人也應(yīng)該認(rèn)真看清楚合同條款。
他認(rèn)為,很多新冠保險(xiǎn)產(chǎn)品下架的原因在于防疫政策優(yōu)化后,保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)環(huán)境和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生了變化,按照原有風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)、賠付保險(xiǎn)金、費(fèi)用可以達(dá)到財(cái)務(wù)收支平衡,現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)的變化使得支出大于收入。
“保險(xiǎn)承保的是風(fēng)險(xiǎn),是損失的不確定性,目前來(lái)看損失的確定性過(guò)高,不構(gòu)成承保條件?!蓖蹙w瑾表示,疫情形勢(shì)變化后,保險(xiǎn)公司面臨經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,按照原有風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)、賠付保險(xiǎn)金、費(fèi)用可以達(dá)到財(cái)務(wù)收支平衡,現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)的變化使得支出大于收入了,保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)條款進(jìn)行調(diào)整或者下架相關(guān)產(chǎn)品,保障公司償付能力。
目前也有部分新冠防疫保險(xiǎn)產(chǎn)品仍在銷售,在售產(chǎn)品對(duì)于賠付條件、保障范圍的規(guī)定也有所變化。例如在支付寶平臺(tái),目前在售的新冠保險(xiǎn)主要針對(duì)人群為重癥及危重癥人群。以“疫安心·防疫保(含新冠)”為例,只對(duì)新冠重癥及危重癥人員給予賠付,住院津貼保額為10萬(wàn)元;傳染病(含新冠)住院(含方艙)津貼100元/天。
去年12月,北京銀保監(jiān)局曾發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》,要求保險(xiǎn)公司加快設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)價(jià)格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險(xiǎn)種,保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于保險(xiǎn)公司將新冠重癥或危重癥納入保障范圍,一家壽險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人介紹,作為社會(huì)穩(wěn)定器,保險(xiǎn)業(yè)將新冠確診責(zé)任納入保障范圍,一方面能夠幫助消費(fèi)者在一定程度上減少擔(dān)憂,另一方面也能夠補(bǔ)償重癥或者危重癥患者的治療費(fèi)用損失。
提醒
投保時(shí)要看清看透合同條款
由于病程較短,一些投保人陽(yáng)性癥狀已經(jīng)趨于恢復(fù),在產(chǎn)品宣傳頁(yè)面表示“確診即賠付”的新冠保險(xiǎn)還沒(méi)賠怎么辦?
保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士建議,投保人要注意收集、保存證據(jù),如電子保單、核酸證明、抗原試劑等,要第一時(shí)間報(bào)案,如果保險(xiǎn)公司稱合同中具有“陽(yáng)性”要醫(yī)院開(kāi)相關(guān)證明、沒(méi)有就不理賠這種免責(zé)條款,就要看保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí),是否對(duì)投保人盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù),否則此類格式合同中的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。有律師提醒,如果保險(xiǎn)公司拒不賠償或者超過(guò)30天不處理,投保人即可向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)部門(mén)投訴,或者到法院起訴。
北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書(shū)長(zhǎng)宋占軍表示,任何一種保險(xiǎn)理賠都需要相關(guān)理賠材料予以證明,必要的醫(yī)學(xué)證明材料還是必須的,否則會(huì)出現(xiàn)大量的騙賠案例。如果消費(fèi)者認(rèn)為部分理賠材料不合理,可以通過(guò)投訴或訴訟等方式向保險(xiǎn)公司提出簡(jiǎn)化材料主張。
王緒瑾提示消費(fèi)者,購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品要結(jié)合自身實(shí)際需要,看清看透合同條款,退保盡量在猶豫期以內(nèi)。保險(xiǎn)公司理賠應(yīng)該遵循“主動(dòng)、迅速”的原則,在處理賠案時(shí)應(yīng)積極主動(dòng)、不拖延。保險(xiǎn)服務(wù)不能簡(jiǎn)單賠錢(qián)了事,必須強(qiáng)化服務(wù)理念,保證基本服務(wù)、鼓勵(lì)附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。(北京日?qǐng)?bào)客戶端 記者 潘福達(dá))
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