醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探新路(人民眼·老有所養(yǎng))

　　引子

　　2000年至2019年，我國60歲及以上老年人口從1.26億人增至近2.54億人，老年人口占總?cè)丝诘谋戎貜?0.2%上升至18.1%。

　　黨的十九大報告提出，“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！?/p>

　　在我國正在加快建設(shè)的養(yǎng)老服務(wù)體系中，推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合是重要惠民舉措。去年10月，國家衛(wèi)健委、民政部等12部門聯(lián)合出臺《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，著眼近年來各方反映較多的制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的堵點、難點問題，提出多項政策措施。

　　4年前，為探索建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制，原國家衛(wèi)計委、民政部確定了第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，湖南省湘潭市名列其中。近年來，湘潭結(jié)合實際先行先試，積極探索促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效形式。今年3月，湘潭市第六人民醫(yī)院(以下簡稱“湘潭市六醫(yī)院”)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)驗被國家衛(wèi)健委確定為“全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗”。

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，難點在“合”，關(guān)鍵在“合”。多年來，湘潭市六醫(yī)院堅持在“合”字上做文章，由一家曾經(jīng)舉步維艱的二級醫(yī)院，轉(zhuǎn)型發(fā)展為活力迸發(fā)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，康養(yǎng)床位常年入住率超過95%。

　　從居家養(yǎng)老到入院康養(yǎng)

　　一位老人的養(yǎng)老選擇

　　早晨6點半，陽光照進陽臺，85歲的楊蔚蘭正在洗漱，房門半掩。

　　“楊老師，需要帶早餐嗎？”護理員周雪群的聲音照常從門口傳來。

　　“今天不需要了，自己做哩。”楊蔚蘭踱進廚房。她的身后，是一間不大的起居室，陳設(shè)簡單，家電齊全，大小物件收拾得整潔有序。白居易的詩句“自靜其心延壽命，無求于物長精神”張貼在墻上，紅色的紙張，給屋舍增添了暖意。

　　這就是楊蔚蘭日常居住的地方——湘潭市六醫(yī)院老年康養(yǎng)區(qū)。醫(yī)院坐落于城區(qū)中心，離蜿蜒流淌的湘江不到1.5公里，綠樹環(huán)繞，鬧中取靜。

　　“就在這兒養(yǎng)老啦！”楊蔚蘭笑道。

　　兩兒一女，子孝孫賢，楊蔚蘭為什么要到醫(yī)院來養(yǎng)老？

　　這要從一場急病說起。2016年老伴去世后，她的身體狀況也大不如前。子女工作在身，沒法24小時陪護。2019年初的一天半夜，老人突犯眩暈癥，身邊卻一個人都沒有。她強撐著，扶著桌椅挪到電話機旁，撥通鄰居家電話求助。打這之后，楊蔚蘭覺得，居家生活不是辦法。當(dāng)年3月，她住進了湘潭市六醫(yī)院康養(yǎng)區(qū)。

　　與居家相比，這里有何不同？

　　“喏！”老人伸手一指：房間墻壁裝有扶手，通往陽臺的門檻被抹平，起居室的床頭安裝有緊急呼叫裝置……

　　硬件設(shè)施的適老化改造讓楊蔚蘭住得舒心，而讓她安心的，則是這里提供的康養(yǎng)服務(wù)。

　　平日里，楊蔚蘭就像在家時一樣，上午去樓下的樹林里散步，與同樓的老伙計們聊聊天；下午就在房間里讀讀書、看看報。不同的是，大樓里有周雪群等護理員24小時守候，但凡有緊急情況，總能第一時間趕到老人身邊。

　　“最讓人踏實的，是就醫(yī)有保障?！睏钗堤m說，自打住進來后，她和兒女再沒有因為她的就醫(yī)犯過愁，“住在這里，醫(yī)生護士就在身邊，放心?！币驗槌Ｈゲ樾难芗膊?，楊蔚蘭還加了科室醫(yī)生周翠琴的微信，可以隨時問診。

　　在湘潭市六醫(yī)院康養(yǎng)區(qū)，住著500多位老人，他們大都曾面臨和楊蔚蘭同樣的問題：身體好的時候，遛園子、話家常，一切如常，可病來如山倒。老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越明顯，然而現(xiàn)實情況卻是大部分養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)相互獨立，“養(yǎng)老院看不了病，醫(yī)院養(yǎng)不了老，難得碰上這樣既能看病還能養(yǎng)老的地方?！睏钗堤m說。

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，費用如何？

　　“康養(yǎng)費用主要由三部分構(gòu)成：床位費、基本伙食費和護理費?！毕嫣妒辛t(yī)院院長向明凱介紹，根據(jù)房型的不同，單張養(yǎng)老床位每月費用分為1300元、1500元、1600元三個等級；伙食費每月660元；護理標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)老年人健康程度的不同，分為五個等級，每個等級又按照護理員一對一、一對二乃至一對多等不同情形，執(zhí)行不同收費標(biāo)準(zhǔn)：全失能老人的護理等級最高，若選擇一對一護理項目，則每月需護理費4800元；余下隨等級的降低和護理對象人數(shù)的增加，護理費用遞減，最低每月900元。

　　生活尚能自理的楊蔚蘭，選的是每月900元的護理項目，憑每月5000元左右的退休工資，康養(yǎng)費用能夠承擔(dān)。

　　從綜合醫(yī)院到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

　　一家二級醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展

　　“養(yǎng)老+醫(yī)療”，讓湘潭市六醫(yī)院贏得了大批老人的青睞?！艾F(xiàn)在看，這條路，我們走對了?！被仡欋t(yī)院的轉(zhuǎn)型之路，向明凱感慨不已。

　　2009年10月，向明凱接任院長第二天，打開醫(yī)院賬目一看，倒吸了一口冷氣。包括退休職工，全院在編256人，但年業(yè)務(wù)收入只有295萬元，“即便醫(yī)院零成本運營，也難以足額發(fā)放職工工資?！?/p>

　　始建于1962年的湘潭市六醫(yī)院，前身為湖南省總工會湘潭職工療養(yǎng)院，在上世紀末的改革中，曾經(jīng)嘗試走綜合醫(yī)院的發(fā)展路徑，然而受制于醫(yī)療條件、人才隊伍等因素，吸引不了多少患者就醫(yī)，始終難有起色。

　　何去何從？上任伊始，向明凱帶著醫(yī)院職工深入調(diào)研，意外發(fā)現(xiàn)，整個湘潭市沒有醫(yī)院主打老年康養(yǎng)。而作為老工業(yè)城市，湘潭市老齡化程度位于湖南省前列，養(yǎng)老服務(wù)需求量大。

　　“醫(yī)院是公益類事業(yè)單位，但即便服務(wù)社會，也要走差異化發(fā)展之路?！贝笳{(diào)研大討論中，向明凱提出，“能不能專注老年人慢性病診治，發(fā)展老年康養(yǎng)？”

　　設(shè)想一出，質(zhì)疑的聲音不少——早些年醫(yī)院也試著搞養(yǎng)老服務(wù)，可是二十幾張床位都住不滿。

　　“尚有自理能力的老人，大多對住院養(yǎng)老不太接受。以辦醫(yī)院的思路做養(yǎng)老，自然行不通?！毕蛎鲃P耐心解釋、溝通，“現(xiàn)在湘潭市六醫(yī)院實行市民政局行政主管、市衛(wèi)生局行業(yè)監(jiān)管，建一所以養(yǎng)老為主的醫(yī)院，可以說是近水樓臺先得月?！?/p>

　　共識凝聚了，2009年底，這家公立二級醫(yī)院開始堅定轉(zhuǎn)型：做強“里子”，致力“大病可醫(yī)、小病可療、無病可養(yǎng)”，為老人提供醫(yī)養(yǎng)康護一體化服務(wù)；建好“面子”，“房間不能做得像病房一樣，被服不能像病號服一樣”，醫(yī)院改造出200余張康養(yǎng)床位，并對病房實施適老化改造，打造像家一樣的舒適環(huán)境。

　　從醫(yī)療救治到健康管理

　　一種醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式的探索

　　“梁老伯！”正在湘潭市六醫(yī)院康養(yǎng)區(qū)巡查的醫(yī)生湯冰心，走進1012房間，給梁秋云老人檢查身體。一年前的情景，湯冰心歷歷在目。

　　那天巡房，湯冰心發(fā)現(xiàn)一向健談的梁秋云口角歪斜，口齒不清，當(dāng)即懷疑其發(fā)生腦梗塞?！白o士，推車！”十多米外，樓層里隨時待命的護士、護工疾步趕來。

　　“馬上做CT檢查，通知急診準(zhǔn)備！”湯冰心一邊布置，一邊對老人做必要的救護處理。

　　老人被送去急診，一檢查，果然是急性期腦梗塞，立即被安排住院治療。

　　一個月后，梁秋云病情好轉(zhuǎn)出院。讓大家欣慰的是，由于診治及時，老人無后遺癥。

　　“老年人急性病癥，黃金處理時間是關(guān)鍵。”湘潭市六醫(yī)院門急診部主任胡賽介紹，為確保老人在發(fā)病時第一時間得到救治，醫(yī)院在康養(yǎng)區(qū)每個樓層配備了由專業(yè)護士轉(zhuǎn)崗的樓層主管，同時確保住進來的每一位老人，都有一位門急診部的責(zé)任醫(yī)生對接服務(wù)。

　　推進醫(yī)養(yǎng)融合，讓養(yǎng)老有“醫(yī)”靠，湘潭市六醫(yī)院探索的腳步未曾停歇。

　　起初，醫(yī)院嘗試由住院部管理康養(yǎng)老人，但試行不久就發(fā)現(xiàn)新問題——住院部按科室對病人分類管理，病人和專科醫(yī)生是強對應(yīng)關(guān)系，而康養(yǎng)老人可能罹患多種慢性病，難以按對應(yīng)科室分層居住、分區(qū)管理。

　　后來，醫(yī)院又從相關(guān)科室抽調(diào)30名醫(yī)護人員，專職服務(wù)康養(yǎng)老人。結(jié)果卻因入住老人時多時少，醫(yī)療資源固定配置，增加了運行成本。

　　最終，康養(yǎng)老人由門急診部負責(zé)?！伴T急診部的10名醫(yī)生，多是全科醫(yī)生，對老年人可能出現(xiàn)的各類疾病都有一定處理能力?！焙愓f，“從門急診部到康養(yǎng)區(qū)，有條便捷通道，走過來不過3分鐘。一旦出現(xiàn)緊急情況，可第一時間為老人診治?！?/p>

　　倘若病情嚴重超出醫(yī)院救治能力怎么辦？近年來，依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，湘潭市六醫(yī)院暢通與湘潭市中心醫(yī)院等其他醫(yī)院的轉(zhuǎn)診通道。

　　4月11日，因呼吸病癥加重，79歲的龔淑君老人從康養(yǎng)區(qū)轉(zhuǎn)至住院部，CT檢查發(fā)現(xiàn)老人并發(fā)有腦梗塞癥狀。醫(yī)生立即撥通湘潭市中心醫(yī)院急診科電話，馬上轉(zhuǎn)診。

　　除緊急狀況下的醫(yī)療救治，湘潭市六醫(yī)院還建起一套較為完整的巡房、檢查、處理等方面的規(guī)章制度，加強康養(yǎng)老人的日常健康管理。

　　“盛奶奶！”樓道里，胡賽見到正坐著休息的盛素蘭，親切地喚一聲。

　　像見到了親人，老人家握住胡賽的手，“走，上家去。”

　　盛素蘭扶著助行器在前邊慢慢地走，胡賽在后面小心看護著老人。“盛奶奶做了髖關(guān)節(jié)手術(shù)，前段時間還動不得，現(xiàn)在剛能走。”

　　胡賽對老人的身體狀況一清二楚。每周至少兩次，她都要抽出時間，為盛素蘭檢查身體，評估其健康狀況，指導(dǎo)老人醫(yī)療用藥、飲食營養(yǎng)。

　　“除了心中有數(shù)，還有檔案記錄?！焙愓f著，拿出盛素蘭的醫(yī)療檔案，從老人第一次入院時的體檢報告，到其后多次檢查、各項指標(biāo)變化，都記錄在案。

　　“從緊急情況的處理，到日常疾病的診治，讓專業(yè)醫(yī)療資源融入養(yǎng)老各環(huán)節(jié)，就能有效提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的質(zhì)量和水平?！毕蛎鲃P深有感觸。

　　從技能培訓(xùn)到院校合作

　　一支養(yǎng)老護理專業(yè)隊伍的打造

　　“不就是照顧人嗎，誰不會干？”入職湘潭市六醫(yī)院前，曹立軍不認為當(dāng)護工是個技術(shù)活兒。在老家湖南益陽，收拾莊稼做活兒，她麻利得很。

　　兩年前入職順順利利，可醫(yī)院沒讓她直接上手，而是先上課。

　　來講課的是養(yǎng)老護理員工作部主任李坤玉，課程內(nèi)容是協(xié)助老人翻身。先關(guān)好門窗，防止走風(fēng)；和老人溝通，告知要準(zhǔn)備翻身了；老人筋骨弱，不能用蠻力，得用巧勁；翻側(cè)邊，墊好被子，用準(zhǔn)備好的毛巾擦拭身子；再就著這個機會，給壓久了的肌肉按摩……上完第一堂課，曹立軍驚訝不已，“一個翻身，竟有這么多講究！”

　　在護工部辦公室里，李坤玉翻出過去3年的培訓(xùn)計劃和護理規(guī)程。厚厚一摞文件里記錄的培訓(xùn)內(nèi)容，從血壓測量到心肺復(fù)蘇，覆蓋看護要求的方方面面——每周三，康養(yǎng)區(qū)都會組織護工輪訓(xùn)，或聽?？漆t(yī)生講課，或是看護工部主任示范教學(xué)。

　　曹立軍至今記得第一次給一位中風(fēng)偏癱老人換衣服時遭遇的尷尬。剛準(zhǔn)備給老人脫下袖子，老人卻“哎喲”一聲，嚇得她趕緊去請教。

　　這讓曹立軍認識到“護理無小事，事事有門道”：偏癱老人的穿脫衣看似簡單，其實不然。老人一半的肢體失去行動力，脫衣時得先脫能健康活動的一側(cè)，再脫肢體失去行動力的一側(cè)；穿衣時順序反過來。

　　“沒經(jīng)過醫(yī)院培訓(xùn)，這工作恐怕干不好?！辈芰④姼袊@，“以前我連助行拐杖的高度都不知道怎么調(diào)節(jié)，現(xiàn)在運用海姆立克急救法，緊急救助噎食老人也有把握。”兩年下來，曹立軍已成長為醫(yī)院的護理能手。

　　在湘潭市六醫(yī)院，除日常打針、用藥等與診療直接相關(guān)事項，護工已能處理絕大部分服務(wù)事項。“目前，康養(yǎng)區(qū)日常只留1名常備醫(yī)生、3名常備護士，其余的可騰出手來，從事其他醫(yī)療服務(wù)?！崩罾び裾f。

　　從業(yè)人員不足、水平參差，人才不愿來、留不住，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)普遍面臨的問題。湘潭市六醫(yī)院在全國公立醫(yī)院中較早設(shè)立養(yǎng)老護理員工作部，負責(zé)養(yǎng)老護理員的日常管理、培訓(xùn)等工作，同時參照市場化水平確定薪酬待遇，提高職業(yè)吸引力。“大部分護理員的月工資基本在5000元以上。”李坤玉說。

　　2017年，湘潭市六醫(yī)院還與湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院合作，開設(shè)養(yǎng)老護理相關(guān)專業(yè)，設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)訂單班”，培養(yǎng)專業(yè)化、年輕化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才。

　　“社會對養(yǎng)老護理人才的需求越來越大，對我們的專業(yè)素質(zhì)要求也越來越高，把握好這個趨勢，未來的職業(yè)發(fā)展讓人期待。”醫(yī)養(yǎng)訂單班學(xué)生張菥說，全班31人，今年畢業(yè)，除部分同學(xué)打算完成2年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)再就業(yè)外，多數(shù)都將從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)。

　　湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床學(xué)院院長劉暉介紹：“今年秋季學(xué)期開始，我們還將增開臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(醫(yī)養(yǎng)方向)，初步計劃開設(shè)一個班，招收50人?！?/p>

　　從強化投入到優(yōu)化政策

　　一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合活力的激發(fā)

　　躺在床上的母親，雖還說不了話，但張晴宇懸著的心，終于落了地。

　　張晴宇的母親今年93歲了。老人家前些年身體就不太好，做過一次大手術(shù)后，行動不便。后因腦萎縮等病癥，語言功能逐步退化，開始不記得事，不認得人。

　　不久前，老人突然不能自主吞咽，此后一連5天無法進食。打聽到湘潭市六醫(yī)院有安寧療護病房，張晴宇將母親送了過來。

　　“入住安寧療護病房的老人，多是癌癥晚期病人、癱瘓并伴隨嚴重并發(fā)癥患者、器官重度衰竭病人，不具備采取主動醫(yī)療干預(yù)措施的條件。我們把治療的重點放在怎么幫助患者減輕病痛，讓他們有尊嚴地走完余生?！毕蛎鲃P介紹。

　　從2013年建立安寧療護病房至今，湘潭市六醫(yī)院已為2900余名病患提供安寧療護，呵護好生命最后一程。

　　從康復(fù)治療、護理到安寧療護，湘潭市六醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索不斷深入，離不開相關(guān)政策保障。

　　眼前的大樓，赫然寫著“湘潭市養(yǎng)老康復(fù)中心”，這是由民政部和湖南省政府共建的養(yǎng)老示范項目，總投資2億余元。

　　提供安寧療護服務(wù)，則得益于湘潭市創(chuàng)新醫(yī)保配套政策：對入住安寧療護病房的患者，醫(yī)療報銷費用按每天200元的標(biāo)準(zhǔn)包干結(jié)算。

　　在向明凱看來，這項政策的作用有二：一是鼓勵住在三級醫(yī)院且符合條件的重癥患者，從三級醫(yī)院病房轉(zhuǎn)到這里來，減輕對大醫(yī)院病床的壓力，減少全市醫(yī)保資金的支出；二是為入住安寧療護病房的患者減少醫(yī)療方面的無效支出。

　　湘潭市民政局、市財政局還從市福彩公益金中每年撥款50萬元，設(shè)立愛心資助項目：凡在市六醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)中心連續(xù)入住3個月以上，具有湘潭市戶籍、年滿60周歲、生活完全不能自理的全失能老人或需要臨終關(guān)懷的老人，每月給予300至500元的生活護理費(護工費)補助。

　　強化投入支持，優(yōu)化政策保障，激發(fā)了湘潭市六醫(yī)院的活力。醫(yī)院現(xiàn)有床位1100張，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位800張，常年入住率超過95%。老年康養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展，也帶動普通醫(yī)療診治服務(wù)開展，去年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入超過1億元。

　　最近，湘潭市六醫(yī)院又有新規(guī)劃，對醫(yī)院下屬的二級事業(yè)單位養(yǎng)老康復(fù)中心進行改革，打造“六頤苑”養(yǎng)老服務(wù)品牌?！坝械尼t(yī)院想拓展養(yǎng)老服務(wù)，有的社會化養(yǎng)老機構(gòu)想與專業(yè)醫(yī)療資源結(jié)合，我們就跟他們合作，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)驗推廣開去。”向明凱介紹。

　　今年年初，長沙融城醫(yī)院養(yǎng)老康復(fù)中心的醫(yī)護人員，又來到湘潭市六醫(yī)院交流學(xué)習(xí)?！皬牡谝淮蝸硭闫穑覀円训竭@里調(diào)研學(xué)習(xí)十幾次。”融城醫(yī)院養(yǎng)老康復(fù)中心負責(zé)人張偉介紹。

　　4年前，這家改制于中國水利水電第八工程局職工醫(yī)院的二級醫(yī)療機構(gòu)，向養(yǎng)老醫(yī)院轉(zhuǎn)型，設(shè)置了198張床位。但很長一段時間，入住融城醫(yī)院的老人只有個位數(shù)。

　　從醫(yī)療資源銜接，到護理人員配套，再到安寧療護病房的開設(shè)，湘潭市六醫(yī)院派人到融城醫(yī)院指導(dǎo)?！艾F(xiàn)在我們的養(yǎng)老床位主要是滿足安寧療護老人的需求，日常入住率在90%以上?！睆垈フf。

　　理念移植，經(jīng)驗復(fù)制，湘潭市六醫(yī)院的探索實踐在深化：在湖南株洲成功指導(dǎo)運營一家社區(qū)“嵌入式”老年護理院；為內(nèi)蒙古、廣東等地的20余家醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)建設(shè)運營提供了技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等服務(wù)……

　　湘潭市六醫(yī)院的探索實踐，是湘潭市深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的一個縮影。推動鎮(zhèn)街抓好鄉(xiāng)村敬老院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)轉(zhuǎn)型；鼓勵醫(yī)院以轉(zhuǎn)型、改建等方式，發(fā)展康復(fù)醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院……湘潭市副市長劉永珍說：“我們堅持深化改革、創(chuàng)新機制，深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)改善老年人健康養(yǎng)老服務(wù)，努力讓所有老年人都能老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂、老有所安。”