聽(tīng)到SMA治療藥品再次納入國(guó)家醫(yī)保的消息，對(duì)王炎來(lái)說(shuō)“就像在黑暗中出現(xiàn)了一縷陽(yáng)光，有人在為我飛快流逝的生命上按下了減速鍵”。

　　王炎在1歲時(shí)還不會(huì)走路，也站不穩(wěn)，后來(lái)幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)去了福州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和首都兒童醫(yī)院檢查后才確診患有SMA罕見(jiàn)病。2022年，治療SMA的藥物諾西那生鈉注射液進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，王炎趕緊報(bào)名用藥，先后注射了5針諾西那生納，用藥后雖然體力仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，但體質(zhì)、體重都有所改善。醫(yī)生告訴他，這款罕見(jiàn)病藥品在第一年需要打6針，往后每年只需要打3針。

　　美兒SMA關(guān)愛(ài)中心等機(jī)構(gòu)此前發(fā)布的《中國(guó)SMA患者生活質(zhì)量研究》顯示，自諾西那生鈉進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄以來(lái)，開(kāi)始使用該藥的患者家庭大幅增多。調(diào)研時(shí)正在使用諾西那生鈉注射液的患者中，有76.4%是在醫(yī)保覆蓋后開(kāi)始用藥。整體而言，無(wú)論是使用諾西那生鈉還是利司撲蘭，用藥患者，尤其是長(zhǎng)期用藥的患者，與不用藥的患者相比，其日?；顒?dòng)的自主程度有明顯改善，生活質(zhì)量平均得分也更高。大部分患者家庭的藥物負(fù)擔(dān)也大大減輕。

　　在2022國(guó)家醫(yī)保談判中，“靈魂砍價(jià)”再次上演。此次加入“國(guó)談”的利司撲蘭口服溶液用散（規(guī)格為60毫克每瓶）上市價(jià)格是6.38萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)醫(yī)保局多輪“砍價(jià)”后降價(jià)為3780元，降幅約94.08%。

　　“從過(guò)去70萬(wàn)元/針（患者）根本用不起，到現(xiàn)在能夠用得起，又有了新選擇，這本身其實(shí)也是整個(gè)醫(yī)保制度完善和進(jìn)步的表現(xiàn)。”北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會(huì)信息研究總監(jiān)郭晉川表示，近幾年越來(lái)越多罕見(jiàn)病患者迎來(lái)了“病有所醫(yī)、醫(yī)有所藥、藥有所?！钡南Ｍ?。

　　事實(shí)上，研發(fā)罕見(jiàn)病治療藥物的藥企也通過(guò)納入醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“薄利多銷”。以治療SMA的諾西那生鈉為例，根據(jù)中科技CHIS開(kāi)思的數(shù)據(jù)，這款藥物在進(jìn)入2021版醫(yī)保藥品目錄后，在2022年上半年全國(guó)等級(jí)醫(yī)院銷售額為3.79億元，同比增長(zhǎng)5倍，是2021年全年銷量的2.5倍。

　　供需兩端發(fā)力，讓罕見(jiàn)病“好藥不愁賣”

　　在春節(jié)前公布的2022版國(guó)家醫(yī)保目錄中，共有19個(gè)罕見(jiàn)病藥物進(jìn)入初審，最終成功納入目錄的僅有7個(gè)罕見(jiàn)病用藥。相比此次“國(guó)談”藥品總體高達(dá)82.3%的談判成功率，罕見(jiàn)病藥物的“國(guó)談”不確定性仍然較高。

　　根據(jù)此前業(yè)內(nèi)流傳的“談判規(guī)則”，年治療費(fèi)用在50萬(wàn)元以內(nèi)的藥品才能夠獲得談判資格，年治療費(fèi)用不超過(guò)30萬(wàn)元的藥品才能最終進(jìn)入目錄。這意味著，仍有許多高值罕見(jiàn)病藥品難以進(jìn)入醫(yī)保。《中國(guó)罕見(jiàn)病行業(yè)趨勢(shì)觀察報(bào)告》指出，納入我國(guó)首批目錄的罕見(jiàn)病中，有14種罕見(jiàn)病的29個(gè)藥物未進(jìn)入醫(yī)保范圍。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，罕見(jiàn)病藥物的“國(guó)談”成功率不高，是因?yàn)閲?guó)家醫(yī)保的主要原則是“保基本”，而動(dòng)輒幾十萬(wàn)上百萬(wàn)元的高值罕見(jiàn)病藥物占用醫(yī)保基金的份額較高。國(guó)家醫(yī)保局此前在答復(fù)全國(guó)人大建議時(shí)也表示，在連續(xù)4年對(duì)獨(dú)家藥品開(kāi)展準(zhǔn)入談判后，諾西那生鈉、麥格司他、氘丁苯那嗪等罕見(jiàn)病用藥降價(jià)后進(jìn)入目錄，平均降幅超50%，大幅減輕了罕見(jiàn)病患者用藥負(fù)擔(dān)。然而特別昂貴的罕見(jiàn)病藥品暫無(wú)法納入醫(yī)保，也不支持地方單獨(dú)探索高值罕見(jiàn)病藥品保障機(jī)制。

　　保障罕見(jiàn)病用藥，不能僅靠醫(yī)保談判，還需要多方力量介入，共同構(gòu)筑“1+X”（醫(yī)保+其他）保障體系。中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜談到，現(xiàn)在各地普遍出臺(tái)的“惠民?！钡日撸径及押币?jiàn)病用藥囊括在內(nèi)，對(duì)于非既往適應(yīng)癥的報(bào)銷比例可高達(dá)80%，與基本醫(yī)保的報(bào)銷比例持平，這個(gè)也是“X”比較好的一個(gè)實(shí)施路徑。

　　廖藏宜認(rèn)為，從市場(chǎng)的角度，由于罕見(jiàn)病患者群體少，在藥品注冊(cè)審批環(huán)節(jié)，可以通過(guò)減少入組患者數(shù)量、單臂（單組臨床試驗(yàn)）二期成功即獲批等鼓勵(lì)性政策來(lái)加快藥品的審批上市，為企業(yè)切實(shí)解決政策障礙，確保上市后快速造?；颊?。

　　近年來(lái)，我國(guó)進(jìn)一步優(yōu)化罕見(jiàn)病藥物市場(chǎng)準(zhǔn)入、審評(píng)審批等環(huán)節(jié)，加快市場(chǎng)供給。例如，2021年4月，治療罕見(jiàn)病多發(fā)性硬化（MS）的藥物富馬酸二甲酯腸溶膠囊（商品名：特菲達(dá)）作為臨床急需境外新藥，經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局優(yōu)先審評(píng)審批程序獲批進(jìn)入中國(guó)。同樣是渤健公司出品、用于改善多發(fā)性硬化（MS）成人患者步行能力的藥物氨吡啶緩釋片，從提交上市申請(qǐng)到正式獲批僅用了4個(gè)月，再到進(jìn)入醫(yī)保也僅用了半年的時(shí)間，創(chuàng)造了罕見(jiàn)病藥物領(lǐng)域的“中國(guó)速度”。

　　2022年5月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例（修訂草案征求意見(jiàn)稿）》，對(duì)罕見(jiàn)病用藥給予“市場(chǎng)獨(dú)占期”的特殊政策，規(guī)定批準(zhǔn)上市的罕見(jiàn)病新藥最多可獲得7年的市場(chǎng)獨(dú)占期。2022年11月，財(cái)政部等4部門發(fā)布《關(guān)于發(fā)布第三批適用增值稅政策的抗癌藥品和罕見(jiàn)病藥品清單的公告》，對(duì)于20個(gè)罕見(jiàn)病藥品制劑，在進(jìn)口、生產(chǎn)銷售和批發(fā)、零售環(huán)節(jié)實(shí)行減稅。這些政策都在傳達(dá)“好藥不愁賣”的信號(hào)，鼓勵(lì)原研藥企的積極性。

　　讓罕見(jiàn)病藥品在“最后一公里”更可及

　　盡管針對(duì)罕見(jiàn)病人群的各項(xiàng)政策都在發(fā)揮作用，但在具體落地中仍然存在著“藥品進(jìn)了醫(yī)保，但進(jìn)不了醫(yī)院”的問(wèn)題。

　　2021年末，治療法布雷病的特效藥阿加糖酶-α通過(guò)醫(yī)保談判進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，單針價(jià)格由1.2萬(wàn)元降至3100元，但仍有不少患者因?yàn)楦鞣N原因沒(méi)能用上這款已被納入醫(yī)保的藥品。

　　類似的情況在前幾年也存在。2017年，治療多發(fā)性硬化的藥物注射用重組人干擾素β-1b（倍泰龍）進(jìn)入醫(yī)保，談判后降價(jià)28.9%，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為590元（0.3mg/支）。但進(jìn)入醫(yī)保后倍泰龍的銷售業(yè)績(jī)并不理想，并且在2019年醫(yī)保談判中未能續(xù)約。

　　“這個(gè)藥在當(dāng)時(shí)就是因?yàn)獒t(yī)院根本就開(kāi)不出，患者也用不上藥?！惫鶗x川認(rèn)為，解決“國(guó)談藥”落地難問(wèn)題有兩個(gè)路徑，一是“雙通道”，即從醫(yī)院、藥店兩個(gè)通道去解決患者用藥問(wèn)題；二是從“藥占比”（即藥品占醫(yī)療總費(fèi)用的比例）、次均費(fèi)用（某醫(yī)療機(jī)構(gòu)一段時(shí)間內(nèi)所有病人在該院發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄限制等考核機(jī)制入手。

　　2021年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委制定出臺(tái)了“雙通道”的管理政策，在支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品配備的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)定點(diǎn)的零售藥店合理配備醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，特別是談判準(zhǔn)入的新藥，實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的報(bào)銷政策。國(guó)家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，截至2022年12月，國(guó)家醫(yī)保目錄中275個(gè)協(xié)議期內(nèi)的談判藥品，在全國(guó)大約21萬(wàn)家重點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有配備，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.4萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店15.5萬(wàn)家。

　　此外，2022年9月，國(guó)家醫(yī)保局給農(nóng)工黨中央的一份答復(fù)函中提到，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

　　“這些等于給醫(yī)院配備‘國(guó)談藥’有了明確的政策說(shuō)明，對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，也就會(huì)有一定的靈活性?！惫鶗x川說(shuō)，具體落地情況可能會(huì)有時(shí)間差，因此也需要罕見(jiàn)病患者積極表達(dá)用藥需求。

　　廖藏宜指出，目前基本只能在北上廣深等一線城市的權(quán)威三甲醫(yī)院才能檢查出罕見(jiàn)病，大量基層醫(yī)院缺乏相應(yīng)的診治能力。因此，他建議繼續(xù)加強(qiáng)藥品配備，比如確保每個(gè)地級(jí)市至少有一家藥店供應(yīng)罕見(jiàn)病藥品，對(duì)于配備罕見(jiàn)病藥品的醫(yī)院，相關(guān)企業(yè)、當(dāng)?shù)卣梢越o予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼等，從而促進(jìn)罕見(jiàn)病用藥在“最后一公里”更加可及。（應(yīng)受訪者要求，王炎為化名）（記者王林 記者 袁潔 王雪兒）