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武漢某醫(yī)院騙保被罰 醫(yī)?;鸬胤奖O(jiān)管難題怎么破

發(fā)布時間:2022-05-17 09:47:00來源: 法治日報

  □ 本報記者   劉志月

  □ 本報見習記者 劉 歡

  表面看來,似乎一切如常。5月12日清晨,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院(以下簡稱武漢同濟醫(yī)院)骨科診室外,滿是等待叫號的就診者,他們多患有頸椎或腰椎方面疾病,有的來自湖北漢川,有的來自湖北洪湖,更多的是湖北武漢本地人。

  與以往不同的是,醫(yī)生只“看病”,不開單子也不出藥?!斗ㄖ稳請蟆酚浾咴诂F(xiàn)場看到,有的患者確需用藥,醫(yī)生在紙上寫上藥名,請患者自行購買。

  不久前,即4月20日,國家醫(yī)療保障局通報稱,對武漢同濟醫(yī)院進行飛行檢查發(fā)現(xiàn),該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題,騙取醫(yī)?;鹬Ц?334.36萬余元。武漢市醫(yī)保局依法責令該院整改,罰款合計5924.56萬余元,并責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

  這則700余字的通報引發(fā)社會各界廣泛關注。

  作為國內(nèi)享有盛譽的三甲醫(yī)院,武漢同濟醫(yī)院騙保被查意味著什么?在對騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢的當下,為何還會出現(xiàn)如此巨額騙保?如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管?帶著這些問題,記者進行了調(diào)查采訪。

  欺詐騙保被嚴懲

  長期以來,民營、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥店被認為是欺詐騙保發(fā)生的重災區(qū)。

  “此次武漢同濟醫(yī)院被查處,說明大型三甲醫(yī)院并不像之前一些人所認為的那樣,不存在欺詐騙保現(xiàn)象。”中南財經(jīng)政法大學法律事務部部長張忠民說,發(fā)生欺詐騙?,F(xiàn)象,不管是民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥店,還是大型三甲醫(yī)院,都將受到法律的嚴懲。

  據(jù)國家醫(yī)保局通報,已向公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀檢監(jiān)察等有關部門移送該案問題線索。目前,醫(yī)?;饟p失已全部退回,罰款已全部執(zhí)行完畢。

  值得注意的是,除了骨科存在問題外,此次飛行檢查還發(fā)現(xiàn)武漢同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?107.41萬元。

  對此,有業(yè)內(nèi)人士分析認為,醫(yī)改已進行多年,知名公立醫(yī)院卻仍依賴科室灰色創(chuàng)收來增加營利,這說明醫(yī)院內(nèi)部各方主體對欺詐騙保行為沒有重視起來。

  “這件事從短期看導致武漢同濟醫(yī)院遭受重大損失,但長期看有助于其健康發(fā)展。如果不是這次監(jiān)管和處罰,欺詐騙保行為的蔓延可能導致更嚴重的后果?!睆堉颐裾J為,此次武漢同濟醫(yī)院被重罰是對公立醫(yī)院“啟動法治監(jiān)管的良好開端”。

  4月19日,同濟醫(yī)院在其官網(wǎng)回應稱,“完全接受,全面徹底整改,舉一反三,堅決杜絕類似事件再發(fā)”。

  此前,有媒體報道稱,武漢同濟醫(yī)院骨科負責人已經(jīng)被有關部門帶走。

  5月12日,記者登錄武漢同濟醫(yī)院預約掛號系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn),該院骨科主任5月17日上午坐診,號已被約滿。

  地方監(jiān)管有難度

  據(jù)統(tǒng)計,自2018年成立至2021年,國家醫(yī)保局已累計追回醫(yī)?;?83億元。

  “國家醫(yī)保局成立以來,在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來看,要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠。”長期研究醫(yī)?;鸨O(jiān)管的中南財經(jīng)政法大學公共管理學院副教授于長永說。

  從國家醫(yī)保局通報來看,此次查處武漢同濟醫(yī)院騙取醫(yī)?;鹗歉鶕?jù)舉報線索對該院進行飛行檢查發(fā)現(xiàn)的。所謂飛行檢查,是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據(jù)統(tǒng)計,2021年國家醫(yī)保局組織開展飛行檢查30組次,查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。

  在國家醫(yī)保局發(fā)布對武漢同濟醫(yī)院飛行檢查通報前兩天,武漢市醫(yī)保局于4月18日發(fā)布武漢同濟醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金情況通報。

  對比兩則通報,記者發(fā)現(xiàn),武漢市醫(yī)保局的通報未涉及一些關鍵信息:未提及國家醫(yī)保局飛行檢查;在同濟醫(yī)院騙保問題上,僅指出“存在以不實耗材品規(guī)信息結算”,也未提及該院“2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?107.41萬元”;在后續(xù)處理上,只說“依法依規(guī)向有關部門移送該案案件線索”。

  有專家指出,長期以來,在地方醫(yī)保部門日常巡檢中,監(jiān)管人員往往會遭遇行政級別更高的院方領導,如武漢同濟醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委委屬委管醫(yī)院,受多重領導,對其進行監(jiān)管的難度可想而知,也反映出醫(yī)保地方監(jiān)管之困。

  同時,醫(yī)療服務行為的特殊性也增加了醫(yī)保地方監(jiān)管難度。于長永介紹,醫(yī)療服務領域存在復雜的委托代理關系,其中醫(yī)生既是患者的代理人,又是醫(yī)保的代理人,加上醫(yī)療服務行為具有高度的專業(yè)性、高度的信息不對稱性和高度的治療結果不確定性,決定了醫(yī)療服務領域是一個道德風險高發(fā)的領域,監(jiān)管難度較大。

  地方監(jiān)管也容易受利益掣肘?!搬t(yī)療資源分布不平衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于大三甲醫(yī)院,地方監(jiān)管部門往往在主觀上也不愿意與醫(yī)療機構對立。”于長永坦言。

  據(jù)公開報道,武漢同濟醫(yī)院串換耗材時,植入體內(nèi)的鋼板是200元,醫(yī)院卻寫成600元。

  記者梳理發(fā)現(xiàn),目前關于醫(yī)保基金監(jiān)管的針對性法律法規(guī),主要有社會保險法、醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。

  “由于醫(yī)療服務行為具有很強的專業(yè)性,缺乏標準化的治療路徑和治療方式,醫(yī)生有很大的自由裁量權,這給違法違規(guī)行為的準確界定帶來困難?!庇陂L永說。

  經(jīng)過國家醫(yī)保局幾年探索,飛行檢查已經(jīng)逐步規(guī)范化、制度化,并形成了一套較為成熟的工作機制。但地方醫(yī)保部門監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管能力不足等問題仍較為突出,同時醫(yī)保部門并不是醫(yī)療機構的直接上級,監(jiān)管權限有限。

  “醫(yī)?;鹕婕皬V大群眾切身利益,地方監(jiān)管部門不能畏首畏尾、不敢動真碰硬?!庇陂L永說。

  深化改革破難題

  醫(yī)療領域欺詐騙保是一個世界性難題。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,全球因欺詐騙保造成的醫(yī)?;饟p失占醫(yī)保基金支出的4.6%左右。

  “如果按照這一標準,2021年中國因欺詐騙保造成的醫(yī)?;饟p失超過1100億元,而2021年只追回醫(yī)保資金234.18億元。”于長永說。

  進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管勢在必行。

  于長永認為,需要堅持分類監(jiān)管、突出重點的總體思路,“高效的醫(yī)?;鸨O(jiān)管,是客觀監(jiān)管能力和主觀監(jiān)管意愿的統(tǒng)一”。

  從提高監(jiān)管能力角度,于長永建議,加快醫(yī)?;鸨O(jiān)管立法,國家層面需要盡快出臺醫(yī)療保障法等法律法規(guī)體系,完善執(zhí)法標準、規(guī)范執(zhí)法程序和明確自由裁量基準,為醫(yī)?;鸨O(jiān)管提供有力的法律武器。

  此外,要加強醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍建設、加強醫(yī)保法律法規(guī)政策的培訓,以提高醫(yī)?;鸨O(jiān)管隊伍專業(yè)性為抓手,提升醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力;加大醫(yī)?;鹌墼p騙保案例的公示和宣傳力度,形成強大的輿論攻勢。

  從增強監(jiān)管意愿角度而言,則要把醫(yī)保基金監(jiān)管納入地方政府政績考核,讓醫(yī)保基金監(jiān)管成為醫(yī)保行政部門的內(nèi)在動力和主動行為。

  “值得提醒的是,治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段,還是要通過醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革等機制設計,合理補償醫(yī)生的勞務價值,增強醫(yī)生的自律意識,讓醫(yī)生靠醫(yī)術光明正大地掙錢,而不是靠欺詐騙保非法獲利?!庇陂L永說。

  臨近中午,武漢同濟醫(yī)院骨科診室外仍有患者等候。

  “我在其他醫(yī)院已經(jīng)看過了,但還是想到同濟看看,心里才踏實?!币晃煌獾鼗颊吒嬖V記者。

(責編: 李雨潼)

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