備案后享直接結(jié)算 遇急診可后補手續(xù)
1月10日,《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》(下簡稱《規(guī)程》)及政策解讀在廣東省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站正式公布,從人員范圍、備案管理、就醫(yī)結(jié)算等都有了明確而具體的操作指引。
據(jù)悉,這是廣東對2015年印發(fā)的原省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的更新,并且將異地就醫(yī)生育保險醫(yī)療費用直接結(jié)算納入其中,切實解決人民群眾在省內(nèi)異地就醫(yī)的過程中“急難愁盼”的問題,打通政策落地“最后一公里”。
記者了解到,廣東自2015年開通異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算以來,共結(jié)算678.77萬人次,醫(yī)?;鹬Ц?54.23億元;自2021年7月開通異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算以來,共結(jié)算5.88萬人次,醫(yī)?;鹬Ц?31.9萬元。截至2021年底,全省開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)療機構(gòu)2595家,開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)療機構(gòu)2568家。
人員范圍:
六類人可申辦
《規(guī)程》明確了可以申請辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算的人員范圍,六類人員包括:
異地安置退休人員(退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員);
異地長期居住人員(近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員);
常駐異地工作人員(用人單位派駐異地工作且符合參保市有關(guān)規(guī)定的人員);
異地轉(zhuǎn)診人員(符合參保市轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員);
異地生育就醫(yī)人員;
臨時異地就醫(yī)人員(因緊急救治和搶救需要,在參保市以外定點醫(yī)藥機構(gòu)接受緊急診療的人員,以及其他符合參保市規(guī)定的異地就醫(yī)人員)。
備案管理:
均可掌上辦理
那上述六類人員,如何申辦省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算?《規(guī)程》明確進行備案管理,并明確不同人員類別的備案有效期,急診人員可以先就診后補辦備案手續(xù)。
備案完成后其醫(yī)療費用可以直接結(jié)算。
辦理方式上,均可掌上辦理,參保人員可以通過參保市經(jīng)辦機構(gòu)窗口或參保市公布的小程序、手機APP、網(wǎng)站、電話(傳真)等多種渠道,辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)備案。
有效時長上,異地安置退休人員備案后的有效期為長期有效,異地長期居住人員備案有效期不超過一年。
就醫(yī)待遇:
與本地參保人員享同等服務(wù)
《規(guī)程》明確要求,參保人員憑醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會保障卡在已開通省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)。
就醫(yī)市定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過信息系統(tǒng)讀取參保人員的參保市、門診特定病種待遇認定、待遇額度等參保信息,參保人員可以通過信息系統(tǒng)直接獲取醫(yī)療費用直接結(jié)算的費用明細、報銷比例等信息。
省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標準等有關(guān)規(guī)定;醫(yī)療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執(zhí)行參保市政策。
《規(guī)程》明確規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)為跨市就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認定備案等服務(wù),實時上傳就診、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認定備案信息等。
費用結(jié)算:
個人負擔部分可用個人賬戶支付
參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算時,國家醫(yī)療保障信息平臺按照參保市政策規(guī)定計算出參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?;鹬Ц兜慕痤~,并將結(jié)果回傳至就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)。參保人員個人負擔的醫(yī)療費用可使用個人賬戶支付。
跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費用結(jié)算,按照就醫(yī)市結(jié)算辦法執(zhí)行,月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付給各定點醫(yī)藥機構(gòu)。
就醫(yī)市實施按病種分值付費的,省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫(yī)院系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。
就醫(yī)市實施按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的,按照就醫(yī)市的支付方式執(zhí)行。結(jié)余留用、超支分擔等其他清算規(guī)則同步按照就醫(yī)市規(guī)則執(zhí)行。
《規(guī)程》自2022年1月1日起試行,有效期3年。
特別提醒
一、門特認定按參保市規(guī)定
跨市就醫(yī)人員辦理門診特定病種待遇認定應(yīng)當按照參保市規(guī)定,全省統(tǒng)一的門診特定病種可在選定的就醫(yī)市定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定辦理待遇認定,由就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)上傳至參保市和就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)備案。
符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供門診特定病種就醫(yī)服務(wù),應(yīng)當確認參保人員門診特定病種待遇認定信息,結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。
參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的,接診醫(yī)師應(yīng)當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方,定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當分別予以結(jié)算;參保人員同時享受多個門診特定病種待遇的,接診醫(yī)師應(yīng)當按照病種分別開具單獨的門診特定病種處方,定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當分別予以結(jié)算。
二、急診可先看病后補手續(xù)
如果突發(fā)疾病需要就醫(yī),來不及備案怎么辦?《規(guī)程》對此有明確指引,因緊急救治和搶救需要,在參保市以外醫(yī)療機構(gòu)門診就診、住院的人員,可就診后補辦備案手續(xù)。
急診住院當次入院有效。急診門診后因病情需要繼續(xù)門診或住院治療的,急診之日起10日內(nèi)無須再次備案。
三、門診和生育醫(yī)療費按項目付費
廣東2022年1月1日開通異地就醫(yī)生育保險醫(yī)療費用直接結(jié)算,但與跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費用一樣,生育醫(yī)療費用結(jié)算原則上按項目付費。
四、客觀原因未能直接結(jié)算可申請零星報銷
如果未能直接結(jié)算,怎么辦?《規(guī)程》要求逐步建立補記賬機制。
因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補備案等客觀原因未能直接結(jié)算的,定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當指引參保人員辦理補記賬手續(xù),并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用。參保人員未到定點醫(yī)藥機構(gòu)辦理補記賬手續(xù),其發(fā)生的就醫(yī)費用符合參保市規(guī)定的,可向參保市經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。(記者何雪華 通訊員粵醫(yī)保)
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