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大數(shù)據(jù)“加持”醫(yī)?;鸨O(jiān)管 人民群眾的“救命錢”這樣守護(hù)

發(fā)布時(shí)間:2023-06-01 15:52:00來(lái)源: 央視新聞客戶端

  近日,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》,《意見(jiàn)》指出,加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管,對(duì)保障醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。如何加強(qiáng)醫(yī)?;鸪B(tài)化監(jiān)管呢?

  堅(jiān)決守住基金的安全底線

  醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”,近年來(lái),通過(guò)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管相結(jié)合,推動(dòng)形成了醫(yī)?;鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。目前,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)明目張膽的騙保行為有所遏制,但“跑冒滴漏”等老問(wèn)題尚未有效根治。隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革深入推進(jìn),違法違規(guī)新問(wèn)題日益凸顯,醫(yī)?;鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜,亟需建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度和方法,堅(jiān)決守住基金的安全底線。

  國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng) 顧榮:有些騙保行為現(xiàn)在是從臺(tái)前轉(zhuǎn)到了幕后,手段更隱蔽,造假也更專業(yè),查處的難度也就更大了。第二個(gè)特點(diǎn)是好解決的問(wèn)題逐步得到解決,還有很多難題還要我們尋找解決的辦法。隨著我們監(jiān)管向縱深不斷推進(jìn),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管等等都是必須加快解決的問(wèn)題。第三個(gè)特點(diǎn)就是過(guò)去的挑戰(zhàn)依然存在,同時(shí)新情況、新問(wèn)題不斷涌現(xiàn)。隨著現(xiàn)在便民服務(wù)、異地就醫(yī)的深入推進(jìn),門診共濟(jì)改革的實(shí)施、監(jiān)管的工作量和難度也進(jìn)一步加大,所以為了加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系,針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出的難點(diǎn)問(wèn)題,著眼于構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制,出臺(tái)實(shí)施意見(jiàn)。

  明確醫(yī)保監(jiān)管各方職責(zé) 形成監(jiān)管合力

  《意見(jiàn)》提出要明確醫(yī)?;鸨O(jiān)管各方職責(zé),包括強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任,強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任,強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任,強(qiáng)化行業(yè)部門主管責(zé)任,強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任,形成監(jiān)管合力,為醫(yī)?;鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。

  國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng) 顧榮:專門強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理的主體責(zé)任,因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)?;鹗褂玫闹黧w,就需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度,合理規(guī)范地使用醫(yī)?;穑獜?qiáng)化行業(yè)部門主管責(zé)任,各部門按照職責(zé)分工落實(shí)相關(guān)監(jiān)管職責(zé),還特別強(qiáng)調(diào)了要強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任,要求地方各級(jí)人民政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?;鸬氖褂秘?fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源,形成監(jiān)管合力,真正為我們的醫(yī)?;鸨O(jiān)管提供堅(jiān)強(qiáng)有力的保障。

  創(chuàng)新監(jiān)管方式 追查違法違規(guī)行為

  針對(duì)當(dāng)前監(jiān)管形式,《意見(jiàn)》還明確提出要成體系地推進(jìn)基金監(jiān)管工作。強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用,構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

  目前,依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),醫(yī)保監(jiān)管充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為,解決監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足的矛盾。

  國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng) 顧榮:我們所要監(jiān)管藥品的目錄,現(xiàn)在大概是2967種,另外還有892種中藥飲片。而我們的監(jiān)管力量大概是什么呢?省一級(jí)平均從事監(jiān)管工作的同志是4到6人。市一級(jí)大概是2到3人??h一級(jí)就更少了。我們覺(jué)得必須創(chuàng)新監(jiān)管方式。所以去年,我們也開(kāi)始著手研究通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)管的方式來(lái)解決現(xiàn)實(shí)中面臨的挑戰(zhàn)和難題,我們研究開(kāi)發(fā)了比方說(shuō)虛假住院、醫(yī)保藥品倒賣、醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)、重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析等大數(shù)據(jù)模型,并與公安部門積極推行線索的查辦,目前取得了一些初步的成效。

  各地根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查出的線索,進(jìn)一步擴(kuò)面,追查相關(guān)違法違規(guī)行為。

  國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng) 顧榮:大數(shù)據(jù)監(jiān)管再精準(zhǔn),最終還是要靠地方醫(yī)保部門,認(rèn)真履職去主動(dòng)查處。去年在辦理大數(shù)據(jù)線索的過(guò)程中,有些地方就認(rèn)真履職,到最后查出來(lái)的金額是發(fā)下去線索金額的10倍,就是一種舉一反三,擴(kuò)大這種成果,小切口取得大成效。

  建立健全監(jiān)督管理機(jī)制 形成合力破解難題

  《意見(jiàn)》明確要進(jìn)一步建立健全監(jiān)督管理機(jī)制,強(qiáng)化協(xié)議、行政、司法綜合運(yùn)用,破解各類監(jiān)管難題。推進(jìn)信息互通共享,加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

  國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng) 顧榮:加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,確實(shí)要加強(qiáng)各部門的協(xié)同配合。形成監(jiān)管的合力。僅去年一年,國(guó)家醫(yī)保局與公安部、衛(wèi)健委聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐的專項(xiàng)整治。抓獲犯罪嫌疑人達(dá)到7000多人,涉案金額超過(guò)10億元。今年的專項(xiàng)整治,最高人民檢察院和財(cái)政部也加入進(jìn)來(lái),我們現(xiàn)在是五部門聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙保的專項(xiàng)整治,進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)同配合,一定可以取得更好的成效,共同守護(hù)好老百姓的看病錢、救命錢。

(責(zé)編:常邦麗)

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